WNIOSEK O REJESTRACJĘ / WYREJESTROWANIE 
POJAZDU DOTYCHCZAS ZAREJESTROWANEGO

………………………………………

………………………………………
       (imię i nazwisko lub nazwa właściciela)

………………………………………

86-300 Grudziądz
(adres właściciela)

………………………………………
(nr PESEL lub REGON1))

Tel. Kontaktowy: …………………..	………………………………………

………………………………………
   (imię i nazwisko lub nazwa współwłaściciela)

………………………………………

………………………………………
(adres współwłaściciela)

………………………………………
(nr PESEL lub REGON1))

Tel. Kontaktowy: …………………..	Grudziądz, dnia …………………….

URZĄD MIEJSKI
w GRUDZIĄDZU	
Zamawiam powiadomienie o możliwości odbioru stałego dowodu rejestracyjnego w formie SMS2):   TAK  NIE

Wnoszę o2) 
rejestrację,
czasową rejestrację w celu ………………………………………………………….……………………………….
wyrejestrowanie i zawiadamiam o nabyciu
 następującego pojazdu:

1.	Rodzaj pojazdu i przeznaczenie ………………………………………...………………...……………………

2.	Marka, typ, model ………………………………………………………………….…………………………..

3.	Rok produkcji …………………………………..………………………………….…………………………...

4.	Numer identyfikacyjny VIN / numer nadwozia (podwozia) …………………………...………………………

5.	Dotychczasowy numer rejestracyjny …………………………………………………………………………...

•	zachowaj numer rejestracyjny*, 
•	nowy numer rejestracyjny*.
* dotyczy tylko numerów rejestracyjnych CG………

6.	Numer karty pojazdu ………………...………………7. Kolor nadwozia: ……………………………………

7.	Zasilanie pojazdu2):	Benzyna	LPG 		Olej napędowy	Energia elektryczna

8.	Rodzaj nadwozia2):	Sedan	Kombi	Hatchback	Van	 Coupe				Wielozadaniowy	Kabriolet	…………………………………..

9.	Kształt tablic rejestracyjnych2): 	
•	standardowe (2 x Prostokąt) , 	
•	mieszane (1 x Prostokąt + 1 x Kwadrat) 
•	motocykl, motorower, ciągnik rolniczy, czterokołowiec (1 x Kwadrat) 

10.	Wnoszę o wydanie tablic samochodowych zmniejszonych: tak/nie3)
•	tablice samochodowe jednorzędowe zmniejszone   

11.	Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych o następującym 

wyróżniku pojazdu: ...........................................3)

VERTE

Do wniosku załączam następujące dokumenty2):

 dokumenty własności (np. fakturę zakupu, umowę),	 upoważnienie/pełnomocnictwo,
 dowód rejestracyjny,					 badanie techniczne (zaświadczenie),
 kartę pojazdu,						 akcyzę/ odprawę celną, 
 tablice rejestracyjne,					 oświadczenie,
 świadectwo zgodności WE (homologacja),		 tłumaczenia,
 KRS,							 REGON
 wpis z CEDiG,						 zaświadczenie,
 ……………………………………………………,	 ……………………………………………………….,

Oświadczam, że jestem świadomy, iż zgodnie z art. 29 ustawy z dnia 22 maja 2003 r.                   o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz. U. z 2016 r., poz. 2060) posiadacz pojazdu jest obowiązany zawrzeć umowę ubezpieczenia OC najpóźniej w dniu rejestracji pojazdu.

Oświadczam, że podane we wniosku dane i informacje są aktualne i zgodne ze stanem faktycznym.

………………………………………………..
      (podpis właściciela/właścicieli)
---------------------------------------------------------------
1) - Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca, datę urodzenia wpisują cudzoziemcy 
2) - Właściwe zaznaczyć - X
3) - Wypełnia właściciel, jeżeli wnosi o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic zwyczajnych albo tablic samochodowych zmniejszonych