WNIOSEK O POKRYCIE NALEŻNOŚCI MIESZKANIOWYCH

...............................................................                                                Grudziądz,  dnia......................        /imię i nazwisko, imię ojca osoby składającej wniosek/

.........................................................
                     /PESEL/ 
                 GRUDZIĄDZ
............................................
                /adres zamieszkania/

…………………………………………..
             /nr telefonu do kontaktu/                                                                              

                                                                                                                              Prezydent Grudziądza

                                                         WNIOSEK 

Proszę o pokrycie w czasie odbywania przeze mnie ………………………………. służby wojskowej,
należności mieszkaniowych z tytułu:*
1.	najmu lokalu mieszkalnego zajmowanego na podstawie umowy najmu,
2.	zajmowania spółdzielczego lokalu mieszkalnego typu lokatorskiego,
3.	zajmowanie spółdzielczego lokalu mieszkalnego typu własnościowego,
4.	zajmowanie lokalu mieszkalnego na podstawie umowy cywilnoprawnej,
5.	zajmowanie lokalu mieszkalnego, stanowiącego przedmiot odrębnej własności w rozumieniu
przepisów o własności lokali, albo domu mieszkalnego, stanowiącego przedmiot własności osoby ubiegającej się o pokrycie należności mieszkaniowych . 
Lokal położony jest w Grudziądzu przy ulicy ………………………………………………………. .
Administratorem budynku jest ……………………………………………………………………… .
Jestem uznany za żołnierza samotnego lub  posiadającego na wyłącznym utrzymaniu członków rodziny*.
Służbę wojskową odbywam , będę odbywał * w Jednostce Wojskowej nr ……………………………..
………………………………………………………………….. od dnia ……………………………...
Kwotę świadczenia na pokrycie należności mieszkaniowych wypłacić w kasie urzędu, przesłać dla,  ……………………………………………………………………………………………………………lub przelać na konto …………………………………………………………………………………….

                                                                                                  

   …………………………….
                                                                                                                                                             (podpis osoby składającej wniosek)

Do wniosku załączam:*

1)  zaświadczenie organu administracji budynku lub spółdzielni budownictwa mieszkaniowego stwierdzające, że żołnierz lub małżonek żołnierza jest najemcą lokalu mieszkalnego na podstawie decyzji administracyjnej albo zajmuje spółdzielczy lokal mieszkalny, oraz określające wysokość należności mieszkaniowych, z podaniem rachunku bankowego, na który należy dokonywać wpłat; 
2)  umowę najmu lokalu mieszkalnego ze wskazaniem wysokości należności mieszkaniowych oraz oświadczenie wynajmującego, określające formę płatności należności mieszkaniowych; 
3)  wypis aktu notarialnego ustanawiającego lokal mieszkalny albo dom mieszkalny jako przedmiot odrębnej własności żołnierza lub małżonka żołnierza, a także decyzje właściwych organów o zobowiązaniach pieniężnych z tytułu jego posiadania; 
4)  zaświadczenie właściwego wojskowego komendanta uzupełnień stwierdzające pełnienie (odbywanie) służby przez żołnierza oraz podające okres, na jaki został on powołany do pełnienia (odbycia) służby;                                                                                                                                         5)  decyzję o uznaniu żołnierza za posiadającego na wyłącznym utrzymaniu członków rodziny; lub że uznany za osobę samotną’ 
 6)  oświadczenie żołnierza, że jest osobą samotną i nie ma innych osób zobowiązanych do pokrywania należności mieszkaniowych za lokal (dom) mieszkalny; 
7)  oświadczenie żołnierza lub małżonka żołnierza, że lokal (dom) mieszkalny nie zostanie oddany w najem, podnajem lub do bezpłatnego używania. 

* niewłaściwe skreślić