Grudziądz, dnia ……………………………… r.
…………………………………………………………………
imię i nazwisko

…………………………………………………………………
adres do korespondencji

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………
numer tel. kontaktowego                                                          
Prezydent Grudziądza
ul. Ratuszowa 1
86-300 Grudziądz	

WNIOSEK
	O WYŁĄCZENIE GRUNTÓW Z PRODUKCJI ROLNICZEJ	                            ( wyłącznie dla gleb pochodzenia mineralnego i organicznego zaliczonych do klas I, II, III, IIIa, IIIb oraz użytków rolnych klas IV, IVa, IVb, V i VI wytworzonych z gleb pochodzenia organicznego )

W związku z planowaną budową ……………………………………….…………........................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………..wnoszę     o wyłączenie z produkcji rolnej gruntu / gruntów* stanowiących:
działkę nr …………….….…..….….. o pow. …….…..…….….……….. obręb ………..…….….….……..
działkę nr …………….….…..….….. o pow. …….…..…….….……….. obręb ………..…….….….……..
działkę nr …………….….…..….….. o pow. …….…..…….….……….. obręb ………..…….….….……..
działkę nr …………….….…..….….. o pow. …….…..…….….……….. obręb ………..…….….….……..

położonej / położonych* w Grudziądzu przy ul. ……………………………………………………………………..………………………………………………………………………
Powierzchnia wyłączenia wynosi ………………….…. ha, klasa …….….….… co wynika z załączonej przez uprawnionego projektanta mapy z opracowanym bilansem terenu.
Planowany termin rozpoczęcia inwestycji ……………………………………………...
miesiąc, rok
Odbiór: osobisty / wysłać pocztą*
* - niepotrzebne skreślić					

….……………………………………………..
                                                                                                         podpis wnioskodawcy

Do wniosku załączam (zaznaczyć właściwe):
[ ] zaświadczenie o pochodzeniu i klasach bonitacyjnych gleb przeznaczonych do wyłączenia
z produkcji rolniczej,
[  ] dokument stwierdzający prawo do dysponowania gruntem (np. kopia aktu notarialnego, wypis
z księgi wieczystej, umowa dzierżawy, inne),
[  ] kopia decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu lub informacja o przeznaczeniu tego terenu w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego,
[  ] plan zagospodarowania działki (projekt zabudowy) wraz z rozliczeniem powierzchni inwestycji
w klasach bonitacyjnych i użytkach oraz wskazaniem terenu przeznaczonego do wyłączenia
z produkcji rolniczej oraz terenu niezainwestowanego - o ile taki teren ma pozostać,
[  ] wypis z rejestru gruntów,
[  ] dokument określający aktualną wartość wolnorynkową gruntu przeznaczonego do wyłączenia ustaloną według cen rynkowych stosowanej w danej miejscowości, w obrocie gruntami, w dniu faktycznego wyłączenia tego gruntu z produkcji (np. opinia rzeczoznawcy majątkowego),
[  ] pełnomocnictwo oraz dowód uiszczenia opłaty skarbowej za złożenie pełnomocnictwa,
[ ] aktualny wypis z Krajowego Rejestru Sądowego lub inny dokument określający zasady reprezentacji podmiotu (dotyczy osób prawnych).

	

	Informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych w zakresie 
prowadzenia na podstawie Kodeksu postępowania administracyjnego: korespondencji, wezwania lub pierwszej czynności kierowanej do strony, wydawania zaświadczenia, wydania postanowienia o odmowie wszczęcia postępowania, sprawy załatwianej milcząco oraz przekazania skargi właściwemu organowi.

W związku z realizacją wymogów określonych w art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia                                               Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich                    danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie 
o ochronie danych) (Dz. Urz. UE  L 119 s.1, z późn. zm.) – zwanego dalej, jako RODO, informujemy                                  o zasadach przetwarzania Państwa danych osobowych oraz o przysługujących Państwu prawach z tym związanych:
1.	Administratorem Państwa danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Miejskim 
w Grudziądzu jest Prezydent Grudziądza, z siedzibą w Grudziądzu, przy ul. Ratuszowa 1.
Kontaktować się z administratorem można w następujący sposób:
a)	listownie: ul. Ratuszowa 1, 86-300 Grudziądz,
b)	telefonicznie: +48 56 45 10 200,
c)	e-mail: bip@um.grudziadz.pl lub sekretariat@um.grudziadz.pl.
2.	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można kontaktować się we wszystkich sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych e-mail: p.mazur@um.grudziadz.pl oraz telefonicznie 
i pisemnie na adres wskazany na stronie http://bip.grudziadz.pl/strony/16801.dhtml.
3.	Państwa dane osobowe w zakresie - nazwisko, imię lub imiona, dane kontaktowe oraz inne wskazane przez Państwa w konkretnej sprawie dane - przetwarzane będą w celu obsługi kancelaryjnej,                               rejestracji sprawy oraz sporządzenia korespondencji zwrotnej, wezwania lub pierwszej                              czynności kierowanej do strony, wydania zaświadczenia, postanowienia 
o odmowie wszczęcia postępowania, przeprowadzenia sprawy załatwianej milcząco oraz przekazania skargi właściwemu organowi na podstawie przepisu art. 6 ust. 1 lit. c RODO w związku z art. 54  § 1a, 61 §5, 61a § 1, 66 § 1, 122h, 217a, 226a oraz 231 § 2  ustawy 
z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego.
4.	Odbiorcami Państwa danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione na podstawie przepisów prawa.
5.	Państwa dane osobowe będą przechowywane przez okres zgodny z kategorią archiwalną danej sprawy wynikającą z rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia  18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych. 
6.	Posiadacie Państwo prawo dostępu do swoich danych osobowych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia na zasadach określonych w art. 17 ust. 1 lit. d RODO oraz ograniczenia przetwarzania i prawa do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania.
7.	Przysługuje Państwu również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych w państwie członkowskim Państwa zwykłego pobytu, miejsca pracy lub miejsca popełnienia domniemanego naruszenia.
a)	Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO),
b)	adres: Stawki 2, 00-193 Warszawa,
c)	telefon: 22 531 03 00.
8.	Administrator otrzymał dane od Państwa. Przetwarzanie ich jest obligatoryjne w oparciu 
o przepisy prawa.
9.	Pani/Pana dane są pozyskane od Państwa i nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, a także nie będą poddawane procesowi profilowania.

Wersja od dnia 20.09.2019 r.