Author: drozmarynowicz
Last saved by: tkopczynski
Company: Hewlett-Packard Company

...................................................					……………………………
(pieczątka podmiotu leczącego)						         ( miejscowość i data)

Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia dziecka
wydane dla potrzeb
powiatowego zespołu do spraw orzekania o niepełnosprawności**
(zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia dziecka powinno być wystawione przez lekarza nie wcześniej niż na 30 dni przed dniem złożenia wniosku)

Imię i nazwisko dziecka ...........................................................................................................
Data urodzenia ..........................................................................................................................
Adres zamieszkania ...................................................................................................................
Nr PESEL dziecka .....................................................................................................................

1. Rozpoznanie choroby zasadniczej
. ....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
2. Przebieg schorzenia podstawowego – stopień uszkodzenia strukturalnego 
i funkcjonalnego; stadium zaawansowania choroby, zastosowane leczenie i rehabilitacja, pobyty w szpitalach i sanatorium
. ....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
3. Uszkodzenia innych narządów i układów, choroby współistniejące.....................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
4. Rokowanie (możliwość poprawy), dalsze leczenie i rehabilitacja .......................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

5. Używane zaopatrzenie ortopedyczne, środki pomocnicze i sprzęt rehabilitacyjny ewentualnie potrzebny w tym zakresie .....................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
6. Wykaz wykonanych badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych, innej dokumentacji istotnej dla oceny stanu zdrowia dziecka (w załączeniu) ........................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

7. Od kiedy dziecko  pozostaje pod opieką lekarza wystawiającego zaświadczenie? 
(data) .........................................................................................................................................

8. Od kiedy dziecko posiada dokumentacje medyczną? (data) .../............................................

9. Badanie przedmiotowe: wzrost…………, waga……., RR……/…….mmHg, R…
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

10. Czy lekarz wystawiający zaświadczenie ma pełny wgląd do dokumentacji medycznej?
Tak/Nie*

11. Dziecko może / nie może * uczestniczyć osobiście w posiedzeniu Zespołu:  Tak/Nie*

W przypadku niemożności osobistego stawiennictwa dziecka na posiedzeniu składu orzekającego Zespołu należy dokładnie określić przyczynę uzasadniającą orzekanie bez udziału dziecka. Rozpatrzenie sprawy bez udziału dziecka następuje jedynie w wyjątkowych przypadkach, gdy rozpoznana choroba jest długotrwała, nie rokuje poprawy oraz uniemożliwia osobiste stawiennictwo.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

							........................................................................
								pieczątka i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie

*właściwe zaznaczyć 
** Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia dziecka powinno być wystawione przez lekarza nie wcześniej niż na 30 dni przed dniem złożenia wniosku.