Author: Urząd Miasta Grudziądz
Last saved by: tkopczynski
Company: UMG

...............................................................................................................................
Nazwisko i imię osoby zainteresowanej/
przedstawiciela ustawowego lub opiekuna prawnego
 
................................................................................................
Adres zamieszkania
………………………………………………………………Adres do korespondencji – do doręczeń

..............................................................................................
kod pocztowy, miejscowość

Dotyczy………………………….…………...……….…….
                  (imię i nazwisko dziecka, podopiecznego)

						                             

Grudziądz, dnia ..........................

Powiatowy Zespół 
do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności
w Grudziądzu

Proszę o wydanie zaświadczenia potwierdzającego złożenie przeze mnie*:
1. wniosku o ustalenie/ ponowne ustalenie* stopnia niepełnosprawności:
- w mojej sprawie, 
- w sprawie innej osoby, która ukończyła 16 rok życia (dziecka, podopiecznego):
 imię i nazwisko………………………………………adres zamieszkania…………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
2.  wniosku o ustalenie/ponowne ustalenie* niepełnosprawności u osoby, która nie ukończyła 16 roku życia: 
imię i nazwisko…………..….……………………....adres zamieszkania…………………………………..

Poprzednie orzeczenie o niepełnosprawności /stopniu niepełnosprawności* wydał w dniu………………. Powiatowy/Wojewódzki* Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w …………….………..na okres do …………………………………………………………………………………………………………………
Zaświadczenie jest potrzebne w sprawie* : 
- pomocy społecznej, zatrudnienia socjalnego,
- uprawnień  dla osób niepełnosprawnych,
- zatrudnienia, 
- świadczeń socjalnych np.: świadczeń rodzinnych (zasiłek pielęgnacyjny, świadczenie pielęgnacyjne),
- nauki, szkolnictwa, oświaty pozaszkolnej,
- ochrony zdrowia,
Inne (wymienić)……………………………………………………………………………….

Wydanie zaświadczenia, z wyjątkiem zaświadczeń wydawanych w sprawach wymienionych w art. 2 ust. 1 oraz art. 3 ustawy z dnia 
16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz.U. z 2022 r., poz. 2142 z późn. zm.), podlega opłacie skarbowej. Jeżeli nie podlegające opłacie skarbowej zaświadczenie zostanie użyte w sprawach innych niż wymienione w art. 2 ust. 1 powstaje wówczas obowiązek zapłacenia opłaty skarbowej od tego dokumentu. W sprawach nie podlegających wyłączeniu z opłaty skarbowej wydanie zaświadczenia objęte jest zwolnieniem od opłaty skarbowej gdy dotyczy potwierdzenia złożenia podania oraz innych dokumentów składanych w sprawach indywidualnych z zakresu administracji publicznej.
Pouczona/y o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. z 2022 r., poz. 1138 z późn. zm.) za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. 

Art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny  ( Dz. U. z 2022 r., poz. 1138 z późn. zm.)
§  1.  Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.
§  1a.  Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
§  2.  Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.

Zgodnie z art. 41 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2022 r., poz. 2000 z późn. zm.) pouczono, iż w toku postępowania strony oraz ich przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek zawiadomić organ administracji publicznej o  każdej zmianie swego  adresu. W razie zaniedbania w/w obowiązku doręczenie pisma pod dotychczasowym adresem ma skutek prawny.

   
podpis wnioskodawcy
*zakreślić, wypełnić właściwe