Nr sprawy ................................			…………..……….., dnia ..........................
					            (miejscowość)                                

Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności 
do Powiatowego Zespołu
 do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Grudziądzu 

na podstawie § 2 pkt 1 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 lipca 2003 r. 
w sprawie orzekania o niepełnosprawności i stopniu niepełnosprawności (Dz. U.  z 2021 r., poz. 857)
Wniosek składam:*
□	o wydanie orzeczenia o  niepełnosprawności (dla osób, które nie  mają ustalonej niepełnosprawności)
□	w związku z wygaśnięciem terminu ważności poprzedniego orzeczenia (na podstawie § 15 ust. 1 w/w rozporządzenia)
□	w związku ze zmianą stanu zdrowia (na podstawie § 15 ust. 2 w/w rozporządzenia)
□	o wydanie orzeczenia o  niepełnosprawności w celu ustalenia wskazania do karty parkingowej (dla osób posiadających orzeczenie wydane do dnia 30.06.2014 r.,  art. 8 ust. 3a pkt 1 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym (Dz.U. z 2022 r., poz. 988 z późn. zm.) - do wniosku należy załączyć stosowne oświadczenie

Dane dziecka (osoby do 16 roku życia):
Imię i nazwisko .............................................................................................................................................   
Data i miejsce urodzenia ................................................................Obywatelstwo…………………………
Numer PESEL ........................................................................       Płeć: □ kobieta, □ mężczyzna*
Seria i nr dokumentu tożsamości: nr aktu urodzenia/legitymacji szkolnej/dowodu osobistego/paszportu* dziecka ……………………………………………………………………………………………………..
Adres zameldowania na pobyt stały/ tymczasowy*…………......................................................................
Miejsce pobytu trwającego powyżej 2 miesięcy ze względów rodzinnych lub zdrowotnych  (jeśli jest inne niż miejsce pobytu stałego)…………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………
•	Bez adresu zameldowania
Dane □ przedstawiciela ustawowego (rodzica) lub □ opiekuna prawnego *:
Imię i nazwisko .............................................................................................................................................
Rodzaj dokumentu tożsamości ............................seria i numer …….…..…….……... Obywatelstwo…..….……. 
Adres zameldowania na pobyt stały/ tymczasowy*…………......................................................................
Miejsce pobytu trwającego powyżej 2 miesięcy ze względów rodzinnych lub zdrowotnych  (jeśli jest inne niż miejsce pobytu stałego)…………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………Adres do doręczeń (jeśli jest inny niż adres zameldowania lub pobytu) ……………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
□	Bez adresu zameldowania- wypełnić oświadczenie dotyczącego miejsca stałego pobytu
Numer telefonu………………………………………………………

Wniosek składam dla celów:*
□	konieczności zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze
□	korzystania z systemu środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji, korzystania z usług socjalnych, opiekuńczych, terapeutycznych i rehabilitacyjnych
□	uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego
□	uzyskania przez opiekuna świadczenia pielęgnacyjnego
□	zamieszkiwania w oddzielnym pokoju
□	uzyskania przez opiekuna urlopu wychowawczego w dodatkowym wymiarze
□	korzystania z karty parkingowej
□	korzystania z ulg i uprawnień na podstawie odrębnych przepisów
□	innych (jakich ?) :	

Cel podstawowy…………………………………………….... (wskazać jeden z celów wyżej wymienionych)

Sytuacja społeczna i rodzinna dziecka
Stan rodzinny: ………….osób (podać uwzględniając dziecko).
Warunki mieszkaniowe:* □ dom jednorodzinny, □ dom wielorodzinny, zamieszkiwana kondygnacja .…., liczba pokojów ……  

Zakres sprawowanej opieki i pielęgnacji
1.	dziecko jest leżące/porusza się samodzielnie/porusza się o kulach/na wózku inwalidzkim/z pomocą drugiej osoby.*
2.	przyjmuje pokarmy samodzielnie / jest karmione przez drugą osobę / wymaga stosowania diety (jakiej)*	
3.	rodzaj ograniczenia innych czynności (np. mycie się, ubieranie, załatwianie czynności fizjologicznych) 	
	
4.	rodzaj i częstotliwość zabiegów pielęgnacyjnych wykonywanych w ciągu dnia 	
	
5.	rodzaj i liczba zabiegów rehabilitacyjno - leczniczych wykonywanych w domu i poza domem w ciągu dnia, tygodnia, miesiąca	
	
6.	częstotliwość wizyt lekarskich w domu, poza domem, w tygodniu, w miesiącu 	

Dziecko korzysta z przedmiotów ortopedycznych lub środków pomocniczych lub pomocy technicznych:* □ nie □ tak, jeśli tak, wymienić z jakich …………………………………………………

Sytuacja społeczna dziecka:
1.	dziecko uczęszcza/nie uczęszcza* do przedszkola: ogólnodostępnego/ integracyjnego/specjalnego* w wymiarze ............... godzin dziennie/tygodniowo*.
2.	dziecko uczęszcza do szkoły ogólnodostępnej/integracyjnej/specjalnej* samodzielnie/niesamodzielnie*.
3.	korzysta/nie korzysta* z nauczania indywidualnego w wymiarze ........................ godzin dziennie/tygodniowo*.
4.	korzysta/nie korzysta* ze świetlicy szkolnej/stołówki szkolnej*.

Oświadczam, że:
1.	W imieniu dziecka □ nie składano/ □ składano* wniosek w sprawie wydania orzeczenia o niepełnosprawności w Powiatowym Zespole do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w ………………………………   w roku …………….
2.	Dziecko □ nie posiada/ □ posiada* orzeczenie o niepełnosprawności, wydane przez 
□ Powiatowy/□Wojewódzki* Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności 
w …………………………… w dniu………………… ważne do dnia ……………………
3.	Dziecko □ może/ □ nie może* przybyć na posiedzenie składu orzekającego (jeśli nie, należy załączyć zaświadczenie lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia udziału 
w posiedzeniu z powodu nierokującej poprawy i długotrwałej choroby uniemożliwiającej osobiste stawiennictwo).
4.	Aktualnie □ nie toczy się / □ toczy się*  postępowanie przed innym organem orzeczniczym lub sądem powszechnym w sprawie ustalenia niepełnosprawności u dziecka (podać jakim) ...................................................................................................................................................
5.	Jestem świadomy/a, że jeżeli przedłożona wraz z wnioskiem dokumentacja jest niewystarczająca do wydania orzeczenia o niepełnosprawności:
•	Przewodniczący Powiatowego Zespołu zawiadamia na piśmie przedstawiciela ustawowego dziecka o konieczności jej uzupełnienia oraz wyznacza termin złożenia brakującej dokumentacji z pouczeniem, że nieuzupełnienie jej w określonym terminie spowoduje pozostawienie wniosku bez rozpoznania,
•	Zespół może skierować dziecko na badania specjalistyczne do Wojewódzkiego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Bydgoszczy (badania specjalistyczne przeprowadzane przez Wojewódzki Zespół na podstawie skierowania Powiatowego Zespołu są nieodpłatne),
•	w razie, stwierdzonej przez zespół orzekający, konieczności wykonania badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych, uzupełniających złożone zaświadczenie o stanie zdrowia dziecka wydane przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego  jestem zobowiązany/a do ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie.
6. Zgodnie z art. 41 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. 
z 2023 r., poz. 775 z późn. zm.) – przyjmuję do wiadomości, iż w toku postępowania mam obowiązek zawiadomić Powiatowy Zespół o każdej zmianie swego  adresu. W razie zaniedbania w/w obowiązku doręczenie pisma pod dotychczasowym adresem ma skutek prawny.
7. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 2022 r., poz. 1138 z późn. zm.) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
8. Oświadczam, że wszelka dokumentacja złożona w postępowaniu w sprawie ustalenia stopnia niepełnosprawności jest autentyczna i jestem świadomy odpowiedzialności karnej za przestępstwa przeciwko wiarygodności dokumentów określone w art. 270 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny  (Dz. U.  z 2022 r., poz. 1138 z późn. zm.).

W załączeniu do wniosku przedkładam*:
•	Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia dziecka wydane nie wcześniej niż na 30 dni przed dniem złożenia wniosku.
•	Kopię (potwierdzoną za zgodność z oryginałem) posiadanej dokumentacji medycznej.
•	Kopię (oryginał do wglądu) wydanego wcześniej orzeczenia o niepełnosprawności.
•	Kopię (oryginał do wglądu) dokumentu tożsamości przedstawiciela (opiekuna) dziecka.  
•	Kopię (oryginał do wglądu) postanowienia lub zaświadczenia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego. 
•	Inne dokumenty, podać jakie: .......................................................................................................................

...........................................................................................................
   ( czytelny podpis  przedstawiciela ustawowego lub opiekuna prawnego) 

Dotyczy zgody na przetwarzanie numeru telefonu

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Grudziądzu danych dotyczących numeru telefonu wskazanego w złożonym przeze mnie wniosku  o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności  w postępowaniu w sprawie wydania orzeczenia o niepełnosprawności. Zostałam/em poinformowana/y  o prawie cofnięcia zgody na przetwarzanie numeru telefonu w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Cofnięcie zgody może nastąpić w  formie pisemnej lub ustnej. 

…………………………………………………………………………………….
(czytelny podpis  przedstawiciela ustawowego lub opiekuna prawnego)

Oświadczenie
Otrzymałam/łem pisemną informację o zasadach przetwarzania danych osobowych wynikającą z  art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej Seria L Nr 119 z 04.05.2016 r.)

							…………………………………………………
               (czytelny podpis  przedstawiciela ustawowego  lub opiekuna prawnego)

		         												 

Adnotacje urzędowe pracownika przyjmującego wniosek
Potwierdzam zgodność danych osobowych zawartych we wniosku z okazanym przez wnioskodawcę dokumentem tożsamości:

 ……………………………………….                                                    
         (określić rodzaj i nr oraz datę wydania dokumentu tożsamości)                                                                                                                                                 
                                                                                                                                                 
                                                                                                                                                           …………………………………………………….
(data,  podpis i pieczątka pracownika)