Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Grudziądzu

Kwestionariusz pomocniczy do oceny pedagogicznej / psychologicznej 
dołączony do wniosku o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności

1. Poniższy kwestionariusz ma na celu zebranie niezbędnych informacji z uwagi na odstąpienie od bezpośredniego badania osoby orzekanej wynikające ze stanu epidemii (zgodnie z rozporządzeniem Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 lipca 2003 r. w sprawie orzekania o niepełnosprawności i stopniu niepełnosprawności (Dz. U. z 2021 r. poz. 857).
2. Wypełnienie kwestionariusza jest dobrowolne, jednakże im więcej odpowiedzi zostanie udzielonych, tym bardziej adekwatna będzie ocena specjalisty w składzie orzekającym.
3. Informacje uzyskane z kwestionariusza będą przetwarzane wyłącznie przez skład orzekający w ramach postępowania      o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności. Wypełniony kwestionariusz zostanie dołączony do akt osoby orzekanej.
4. Kwestionariusz wypełnia przedstawiciel ustawowy osoby orzekanej stawiając znak X w odpowiednim polu (w pytaniu może być właściwe więcej niż jedno pole, np. źródło utrzymania rodziców  to wynagrodzenie i renta) lub wpisując odpowiedź we wskazanym miejscu.
5. Proszę uzupełnić Tabelę 14. na ostatniej stronie kwestionariusza, jeśli chcą Państwo:
a) dopisać dodatkowe informacje, których nie dotyczyły poniższe pytania,
b) uzupełnić odpowiedzi na poniższe pytania, a zabrakło miejsca w wyznaczonym polu,
c) opisać sytuację osoby orzekanej zamiast wypełnienia kwestionariusza.

Imię i nazwisko dziecka	Imię ……………………………………	Nazwisko …................…...………………	
Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego (rodzic / opiekun prawny)	Imię ……………………………………	Nazwisko …................…...………………	

[ TABELA 1 ] Sytuacja rodzinna DZIECKA	
wspólne zamieszkiwanie	stopień pokrewieństwa	
	dziadek	babcia	ojciec	matka	brat 	siostra	inne (kto?)	
Z kim zamieszkuje dziecko?					(jeśli tak, proszę podać
wiek rodzeństwa)
………………	(jeśli tak, proszę podać
wiek rodzeństwa)
………………	………………	
Kto opiekuje się dzieckiem, gdy rodzic(e) jest / są w pracy?								

[ TABELA 2 ] Charakterystyka rodziny	rodzina pełna	rodzina niepełna	zrekonstruowana	adopcyjna	zastępcza	inne	
		po rozwodzie	po śmierci jednego z rodziców					
		Z kim mieszka dziecko? ………	Kto zmarł?
………………	Od kiedy?
………………	Od kiedy?
…………	Od kiedy?
…………	Jaki?
……..…..	

[ TABELA 3 ] Sytuacja mieszkaniowa RODZINY	
Czy jest w domu?	łazienka	toaleta	kuchnia	inne pokoje (ile?)	
tak, dostosowane do ograniczeń dziecka				…………………………..	
tak, ale niedostosowane do ograniczeń dziecka				…………………………..	
nie					

[ TABELA 4 ] Rodzaj domu	blok	kamienica	dom jednorodzinny	inny rodzaj zamieszkania (jaki?)	
przy wybranej odpowiedzi, proszę wpisać, na którym piętrze jest mieszkanie				…………………………………….	

[ TABELA 5 ] Charakterystyka domu	własny pokój dziecka	własne łóżko dziecka	miejsce do nauki / biurko dla dziecka	
Czy jest w domu?	[] tak	[] nie	[] tak	[] nie  (Z kim śpi dziecko? ………………)	[] tak	[] nie	[] nie dotyczy	

[ TABELA 6 ] sytuacja materialna RODZINY	
rodzaj źródła utrzymania	wynagrodzenie za pracę	renta	emerytura	pomoc społeczna
(w tym 500+)	zasiłek dla bezrobotnych	alimenty	inne (jakie?)	brak	
ojciec							………….		
matka							………….		
inna osoba utrzymująca rodzinę (kto? ……….…)							………….		

	[ TABELA 7 ] Charakterystyka aktywności indywidualnej DZIECKA (1)		
czynności w zakresie samoobsługi	całkowicie samodzielnie	częściowo samodzielnie	niesamodzielnie 
(wskutek wieku lub dysfunkcji dziecka)	
utrzymanie higieny osobistej	mycie całego ciała ( []  wanna /  []  prysznic)				
	mycie dłoni przy umywalce				
	mycie głowy / włosów				
	czesanie się				
	korzystanie z toalety (czynności fizjologiczne)			Czy dziecko:
[]  nie sygnalizuje potrzeb fizjologicznych
[]  za późno sygnalizuje potrzeby fizjologiczne
[] wymaga cewnikowania
[] wymaga korzystania 
z pampersów
[] moczy się w nocy	
	mycie zębów				
	obcinanie paznokci u rąk i nóg				
ubieranie 
i rozbieranie się	przygotowanie ubrań				
	nałożenie ubrań				
	zdjęcie ubrań				
	zapinanie guzików				
	zakładanie i sznurowanie butów				
spożywanie posiłków	przygotowanie poszczególnych posiłków				
	posługiwanie się sztućcami				
	sięganie po jedzenie				
	rozdrabnianie i wkładanie jedzenia do ust				
inne czynności	przyjmowanie leków				
	stosowanie zmodyfikowanej diety				

[ TABELA 8 ] Charakterystyka aktywności indywidualnej DZIECKA (2)	
zdolność dziecka w zakresie komunikowania się	pełna	ograniczona	
zdolność do słyszenia
(Czy została stwierdzona 
choroba narządu słuchu? [] tak  [] nie )		[]  dziecko potrzebuje wsparcia innej osoby	[]   dziecko korzysta z aparatu słuchowego	
			[]   dziecko korzysta z innego sprzętu (jaki?) …………………….……………..	
zdolność do widzenia
(Czy została stwierdzona 
choroba narządu wzroku? [] tak  [] nie )		[]  dziecko potrzebuje wsparcia innej osoby	[]   dziecko korzysta z okularów / soczewek	
			[]   dziecko zna język Braille’a	
			[]   dziecko korzysta z innego sprzętu (jaki?) ……………………………….…..	
zdolność do artykulacji 
i rozumienia mowy (kontakt słowny)
(Czy została stwierdzona 
choroba narządu mowy? [] tak  [] nie )	[] dziecko mówi wyraźnie	[]  brak kontaktu słownego	[]  dziecko zna język migowy	
	dziecko mówi poprawnie:

[] prostymi zdaniami
[] pełnymi zdaniami
[] pojedynczymi słowami	[] dziecko nie rozumie mowy	[] dziecko korzysta ze środków pomocniczych (jakie?) ………………………..………...……..	
		[] dziecko nie rozumie poleceń	[] dziecko porozumiewa się gestem	
		[]  dziecko potrzebuje wsparcia innej osoby	[] dziecko mówi niewyraźnie (np. jąka się)	
			[] dziecko mówi niezrozumiale (niegramatyczne wypowiedzi)	

[ TABELA 9 ] Charakterystyka ROZWOJU RUCHOWEGO DZIECKA (1)	
zdolność dziecka
do przemieszczania się	całkowicie samodzielnie	częściowo samodzielnie
(przy asekuracji / 
w towarzystwie innej osoby)	częściowo samodzielnie
(z pomocą kul, laski, balkonika, wózka inwalidzkiego)	niesamodzielnie
(dziecko stale korzysta 
z wózka inwalidzkiego)	niesamodzielnie (dziecko jest osobą leżącą)	
zmiana pozycji ciała dziecka						
przemieszczanie się dziecka po powierzchniach płaskich						
wchodzenie i schodzenie dziecka po schodach						
poruszanie się dziecka po domu						
wychodzenie dziecka z domu						

[ TABELA 10 ] Charakterystyka ROZWOJU RUCHOWEGO DZIECKA (2)	
zdolność dziecka w zakresie ruchu	pełna	ograniczona	nie dotyczy 
(z uwagi na wiek dziecka)	
aktywność ruchowa dziecka 
(motoryka duża)	skakanie				
	bieganie				
	czołganie się				
	pływanie				
	jazda na rowerze				
sprawność dłoni 
i palców
(motoryka mała)	rysowanie				
	malowanie				
	pisanie	[]  pismo czytelne	[]  pismo mało czytelne 
[]  pismo nieczytelne		
	wycinanie nożyczkami				
	inne czynności manualne (np. ugniatanie czegoś w dłoni)				

[ TABELA 11 ] Sytuacja EDUKACYJNA DZIECKA	
ETAP EDUKACYJNY	
dziecko uczęszcza do	[]  przedszkola	[]  oddziału przedszkolnego w szkole	[]  przedszkola specjalnego	[]  przedszkola integracyjnego	[]  nie dotyczy (z uwagi na wiek)	
	[]  szkoły ogólnodostępnej	[]  szkoły specjalnej	[]  szkoły / klasy integracyjnej	 []  innej instytucji (jakiej?..................................................................)	
rodzaj szkoły i klasy	[]  szkoła podstawowa	[]  technikum	[]  liceum	[]  szkoła branżowa	
	1	2	3	4	5	6	7	8	1	2	3	4	5	1	2	3	4	1	2	3	
inne warunki realizacji obowiązku szkolnego	Czy dziecko było / jest objęte nauczaniem indywidualnym?	Czy dziecko miało odroczony obowiązek szkolny?	Czy dziecko powtarzało klasę?	Czy dziecko uczyło się 
w oddziałach szpitalnych?	
	[]  tak
- kiedy? ……………………
- z jakiego powodu? ………
……………………………...	[]  tak
- kiedy? ……………………
- z jakiego powodu? ………
……………………………...	[]  tak
- którą? …………
- ile razy? …………	[]  tak
- w której klasie? …………
- ile razy? ………………….	
	[]  nie	[]  nie	[]  nie	[]  nie	
rodzaj trudności w nauce	
motywacja	do chodzenia do przedszkola / szkoły	[] chętnie	[] ani chętnie, ani niechętnie	[] niechętnie	
	do nauki	[] wysoka	[] ani wysoka, ani niska	[] niska	
rozwój ruchowy	Czy dziecko uczestniczy w zajęciach ruchowych w przedszkolu / w zajęciach wychowania fizycznego w szkole?	[] tak	[]  tak, ale jest częściowo zwolnione	[]  nie, gdyż jest całościowo zwolnione	[] nie dotyczy	
wyniki w nauce	Jakie zajęcia sprawiają dziecku największą trudność?	……………………………………………………………………………………….	
	Jakie zajęcia dziecko realizuje z łatwością?	……………………………………………………………………………………….	
	Jakie wyniki w nauce osiąga dziecko?	[] bardzo dobre	[] dobre	[] ani dobre, ani złe	[] złe	[] bardzo złe	
	Jakie są szczególne osiągnięcia dziecka w przedszkolu / szkole?	[] muzyczne	[] plastyczne	[] inne (jakie? ……………………………….)	
pomoc w lekcjach	Czy dziecko wymaga pomocy w odrabianiu lekcji (zadań domowych)?	[]  tak (na czym polega pomoc? ………………………………………
…………………………………………………………………………….)	[]  nie	
[ TABELA 12 ] formy wsparcia DZIECKA	
formy wsparcia aktywności indywidualnej dziecka	
kompensacja	Dziecko korzysta z przedmiotów ortopedycznych, środków pomocniczych lub pomocy technicznych, takich jak:	
	[]  gorset	[]  materac przeciwodleżynowy	[]  wózek inwalidzki	
	[]  balkonik	[]  kule łokciowe	[]  inne (jakie? ……………………………………………………....)	
rehabilitacja	Dziecko korzysta z zabiegów rehabilitacyjnych, usprawniających, terapeutycznych:	Jeśli korzysta, to jak często?	Jeśli korzysta, to gdzie są wykonywane zajęcia?	
		Ile razy w tygodniu?	Ile godzin?		
	rehabilitacja usprawniająca			[] na terenie placówki / ośrodka	
				[] w domu	
	gimnastyka korekcyjna			[] na terenie placówki / ośrodka	
				[] w domu	
	terapia logopedyczna			[] na terenie placówki / ośrodka	
				[] w domu	
	terapia psychologiczna			[] na terenie placówki / ośrodka	
				[] w domu	
	terapia integracji sensorycznej			[] na terenie placówki / ośrodka	
				[] w domu	
	inne (jakie? ………………..…………………..)			[] na terenie placówki / ośrodka	
				[] w domu	
formy wsparcia dziecka w procesie edukacji	
wsparcie 
w procesie edukacji	Dziecko korzysta lub korzystało z pomocy psychologiczno-pedagogicznej na terenie przedszkola / szkoły:	Jeśli korzystało, to kiedy? Jak długo?	Jeśli korzysta, to jak często?	
			Ile razy w tygodniu?	Ile godzin?	
	Wczesne Wspomaganie Rozwoju				
	zajęcia dydaktyczno-wyrównawcze				
	zajęcia rozwijające kompetencje społeczno-emocjonalne				
	zajęcia korekcyjno-kompensacyjne				
	terapia logopedyczna				
	opieka ze strony []  pedagoga  /  []  psychologa szkolnego				
	inne (jakie? …………………………………………………….)				
Czy dziecko korzysta lub korzystało z pomocy Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej? 
(jeśli tak, to proszę dołączyć do wniosku opinię z PPP)	[] nie	[] tak, korzysta obecnie	[]  tak, korzystało (kiedy? ………………)	
		Z jakiego powodu?..........................................................................	

[ TABELA 13 ] fUNKCJONOWANIE SPOŁECZNO-EMOCJONALNE DZIECKA	
Czy dziecko nawiązuje kontakty społeczne?
(np. komunikacja z dorosłymi)	[]  tak	[]  nie (dlaczego? …………………………………..….……………….)	
Czy dziecko ma kolegów?	[]  tak	[]  nie (dlaczego? …………………………………..….……………….)	
Czy dziecko ma koleżanki?	[]  tak	[]  nie (dlaczego? …………………………………..….……………….)	
Czy dziecko sprawia trudności wychowawcze w domu?	[]  nie	[] tak (jakie? ……………………………………………………………)	
Czy dziecko sprawia trudności wychowawcze w przedszkolu / szkole?	[]  nie	[] tak (jakie? ……………………………………………………………)	
Jak dziecko funkcjonuje w środowisku zewnętrznym?
 (relacje np. z kolegami / koleżankami z podwórka / ulicy, sąsiadami)	[]  prawidłowo	[] nieprawidłowo (dlaczego? ……………………………..…
……………………………………………………….…………)	
Jak dziecko funkcjonuje w środowisku szkolnym?
(relacje z kolegami / koleżankami z klasy, nauczycielami)	[]  prawidłowo	[] nieprawidłowo (dlaczego? ……………………..…………
……………………………………………………….…………)	
Jak dziecko radzi sobie z trudnymi sytuacjami?	[]  dobrze	[]  ani dobrze, ani źle	[]  źle (dlaczego? …………….…………)	
Jak dziecko radzi sobie z chorobą?	[]  dobrze	[]  ani dobrze, ani źle	[]  źle (dlaczego? ……………..…………)	
	[]  dziecko ukrywa chorobę przed rówieśnikami	
[ TABELA 14 ] MIEJSCE NA DODATKOWE INFORMACJE	

	

Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 2022 r., poz. 1138 z późn. zm.) - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 8 lat, oświadczam, iż podane przeze mnie informacje są prawdziwe.

………………………..	………………	……………………………………………………….	
miejscowość	data	podpis przedstawiciela ustawowego osoby orzekanej