Author: jwacewicz
Last saved by: tkopczynski
Company: Urząd Miasta Stołecznego Warszawy

PISEMNA DEKLARACJA ZAWIERAJĄCA INFORMACJE NIEZBĘDNE 
DO WPISANIA DO REJESTRU WYBORCÓW

Grudziądz, dnia.......................................
^(miejscowość) | ^(dd/mm/rrrr)

Imię (imiona)..................................................................................................................................................................
Nazwisko........................................................................................................................................................................

Zgodnie z art. 19 § 1 pkt 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy 
(Dz. U. z 2019 r. poz. 684) oświadczam, że:

a)	posiadam obywatelstwo....................................................................................................
^(nazwa ^kraju)
b)	stale zamieszkuje* w ........................................................................................................
kod pocztowy i miejscowość.............................................................................................
ulica...................................................................................................................................
nr domu.............................................................................................................................
nr mieszkania.....................................................................................................................

Powyższe przekazuje w celu dołączenia do wniosku o wpisanie do rejestru wyborców.

.............................................
                                                                                                           ^(podpis)                     

*W przypadku wyborcy nigdzie niezamieszkałego, o którym mowa w art. 19 §2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2019 r. poz. 684), przebywającego stale na obszarze danej gminy, wpisuje się adres, pod którym będzie możliwe skontaktowanie się z nim przez pracowników organów gminy.