Grudziądz, dnia ................. 20......r. 
............................................................ 
        (imię i nazwisko mocodawcy) 
............................................................ 
             (adres zamieszkania) 
............................................................ 
      (nr dowodu osobistego, PESEL)    

PEŁNOMOCNICTWO

Udzielam pełnomocnictwa ........................................................................................... 
                                             (imię i nazwisko pełnomocnika, stopień pokrewieństwa, PESEL)
.................................................................................................................................. 
(adres zamieszkania)
legitymującą/ego się dowodem osobistym/paszportem  ................................................                                                                        (seria i numer, wystawca dokumentu)
.................................................................................................................................. 

do reprezentowania mnie/moich* niepełnoletnich dzieci  …………………………………………..
							              (imiona, nazwiska i daty urodzenia dzieci)
……………………………………………………………………………………………………………………………..
przed organami administracji publicznej w sprawie dotyczącej uzyskania numeru PESEL. 

   .......................................................... 
  podpis udzielającego pełnomocnictwa 
* zaznaczyć właściwe

Administratorem zamieszczonych w piśmie danych osobowych jest: Gmina – miasto Grudziądz, którą reprezentuje Prezydent Grudziądza ul. Ratuszowa 1, 86-300 Grudziądz. Cel przetwarzania danych w zbiorze: dane zbierane są wyłącznie w celu nadania numeru PESEL. Ma Pan/Pani prawo dostępu do treści  swoich danych oraz ich poprawiania. 
Podanie danych jest obowiązkowe i wynika z  art. 45 ust. 2 ustawy z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności                (Dz.U. 2017 r. poz. 657 z późn. zm.) w związku z art. 63 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2017 r. poz. 1257 z późn. zm.).	

Pouczenie: 
Zgodnie z art. 33 § 1 kpa pełnomocnikiem strony może być osoba fizyczna posiadająca zdolność do czynności prawnych. 

Zgodnie z art. 33 § 2 kpa  pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie, w formie dokumentu elektronicznego lub zgłoszone do protokołu. 

Złożenie dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury albo jego odpis, wypis lub kopia podlega opłacie skarbowej w wysokości 17,00 zł zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2016 r., poz. 1827  z późn. zm.). 

Złożenie dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa zwolnione jest z opłaty skarbowej, jeżeli pełnomocnictwo udzielane jest małżonkowi, wstępnemu (tj. jednemu z rodziców, dziadków, pradziadków), zstępnemu (tj. dziecku, wnukowi, prawnukowi) lub rodzeństwu.