(pełna nazwa organizacji 
zgodna z właściwym rejestrem) 

telefon kontaktowy ……………………………….….

adres e-mail   ……………………………………………

                                                                                         Grudziądz, …………………….………………2021 r. 

                                                                                         Urząd Miejski w Grudziądzu 
                                                                                         Wydział Spraw Obywatelskich
                                                                                         i Uprawnień Komunikacyjnych
						           Referat Ewidencji Ludności 
                                                                                         ul.  Mickiewicza 28/30 
                                                                                         86-300 Grudziądz 

                                                                   
OŚWIADCZENIE

Zgodnie z art. 130 ust. 2 pkt 2)-3), w związku z art. 2 ust. 1 pkt 20)-22) ustawy z dnia                          1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz.U                z 2020 r. poz. 971) oraz art. 25a ustawy z dnia 7 kwietnia 1989 r. - Prawo o stowarzyszeniach (Dz.U. z 2020 r. poz. 2261)*, art 14a ustawy z dnia 6 kwietnia 1984 r. o fundacjach (Dz.U.                 z 2020 r. poz. 2167)* oświadczam (y), że: 

nasza Organizacja nie przyjmuje/przyjmuje* płatności w gotówce o wartości równej lub przekraczającej 10.000 EURO, również w drodze więcej niż jednej operacji. 

Ponadto, zobowiązujemy się do niezwłocznego poinformowania Prezydenta Grudziądza                    o sytuacji gdy taka operacja zaistnieje. 

………………………………………….….       ………………………………………….       ……………………………………….. 
(podpis/podpisy osoby/osób upoważnionych do działania w imieniu organizacji w sprawach majątkowych) 

*niepotrzebne skreślić