…………………………………………………….. 			Grudziądz, ……............................... 
(Nazwisko i imię wnioskodawcy/wnioskodawców) 

................................................................................. 
(Adres do korespondencji)
Telefon kontaktowy:…………………………….. 

WNIOSEK DO KIEROWNIKA URZĘDU STANU CYWILNEGO W GRUDZIĄDZU
o wpisanie do polskiego rejestru stanu cywilnego aktu stanu cywilnego sporządzonego za granicą

AKTU MAŁŻEŃSTWA wystawionego przez zagraniczny Urząd w …………………….....….……………             Nr aktu ………..………. na imię i nazwisko: 
Kobiety: ……………………………..…..……… Mężczyzny: ……………………………………………… 
zawartego dnia …………………… w miejscowości ……………............…., państwo ……………...……… 
Jako podstawę dokonania wpisu składam oryginał odpisu aktu wraz z jego urzędowym przekładem z języka …………………………… na język polski. 
Miejsce urodzenia: Kobiety……….………………...……. Mężczyzny .………....……..……….….……… 
Seria i Nr dokumentu tożsamości : 
Kobiety: ………................. wydany przez ………...……….……..……, Nr PESEL ………….…..….…… 
Mężczyzny:………..…….. wydany przez………...…………..…..……, Nr PESEL ……………..……….. 

Jednocześnie wnoszę o dostosowanie pisowni danych zawartych w zagranicznym dokumencie do reguł pisowni polskiej: 
……………………............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 
Proszę o wydanie odpisu zupełnego aktu stanu cywilnego przygotowanego bezpośrednio po sporządzeniu aktu stanu cywilnego. 

Oświadczam, że w żadnym innym polskim USC nie została wpisana treść wyżej wymienionego aktu. 
                                                                                               
 …….………………………….……………….…
                                                                                                                   (czytelny podpis wnioskodawcy/wnioskodawców) 

Odebrałem/am odpis zupełny aktu stanu cywilnego dnia …..……………………………………….……..
               (czytelny podpis wnioskodawcy/wnioskodawców) 

Opłata skarbowa za odpis zupełny aktu stanu cywilnego wydany po:
- dokonaniu transkrypcji - 50 zł;
- rejestracji – 39 zł.

Uwaga! Posiadacz dokumentu tożsamości ma obowiązek wymiany tego dokumentu w przypadku: m.in. zmiany danych w nim zawartych. 

Klauzula Informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych na podstawie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze – przetwarzanie w związku z ustawą z dnia 28 listopada 2014 r. Prawo o aktach stanu cywilnego, ustawą z dnia 17 października 2008 r. o zmianie imienia i nazwiska oraz ustawą z dnia 25 lutego 1964 r. kodeks rodzinny i opiekuńczy.

Administrator Państwa danych, który jest zobowiązany do tego, aby w zgodzie z art. 12 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE. L. z 2016 r. Nr 119, str. 1; sprostowania: Dz. Urz. UE. L. z 2018 r. Nr 127, str. 2; Dz. Urz. UE. L z 2021 r. Nr 74, str. 35) – zwanego dalej jako RODO, udzielić Państwu wszelkich informacji, o zasadach przetwarzania danych oraz o przysługujących Państwu prawach w związku z realizacją wymogów określonych w art. 13 ust. 1 i 2 lub 14 ust. 1 i 2 RODO.
1.	Administratorami Państwa danych osobowych są:
a)	Minister Cyfryzacji, mający siedzibę w Warszawie (00-060) przy ul. Królewskiej 27 – odpowiada za utrzymanie i rozwój rejestru,
b)	Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji, mający siedzibę w Warszawie (02-591) przy ul. Stefana Batorego 5 – odpowiada za kształtowanie jednolitej polityki w zakresie rejestracji stanu cywilnego oraz zmiany imienia i nazwiska,
c)	Prezydent Grudziądza, mający siedzibę w Grudziądzu przy ul. Ratuszowa 1 – odpowiada za przetwarzanie danych w dokumentacji papierowej i innych zbiorach danych prowadzonych w USC w Grudziądzu, z którym można kontaktować się w następujący sposób:
−	telefonicznie: +48 56 45 10 200,
−	e-mail: bip@um.grudziadz.pl lub sekretariat@um.grudziadz.pl,
−	adres skrytki podawczej na platformie ePUAP /r52x2ncx64/SkrytkaESP, 
−	adres do e-Doręczeń AE:PL-46814-71543-BVRUB-27
2.	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można kontaktować się we wszystkich sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych - nr tel. 056 451 04 70 lub +48 693 721 077, e-mail: p.mazur@um.grudziadz.pl oraz pisemnie na adres administratora (Prezydent Grudziądza).
3.	Państwa dane mogą być  przetwarzane w celu:
a)	sporządzenia aktu urodzenia dziecka,
b)	sporządzenia aktu małżeństwa,
c)	sporządzenia aktu zgonu,
d)	przyjęcia oświadczeń o uznaniu ojcostwa i realizacji wniosku o wydanie zaświadczenia potwierdzającego uznanie ojcostwa, 
e)	przyjęcia oświadczenia rozwiedzionego małżonka o powrocie do nazwiska noszonego przed zawarciem małżeństwa,
f)	przyjęcia oświadczeń o nazwisku pierwszego dziecka małżonków przy sporządzaniu aktu urodzenia,
g)	przyjęcia oświadczeń małżonków, że dziecko jednego z małżonków będzie nosiło takie samo nazwisko, jakie nosi albo nosiłoby ich wspólne dziecko,
h)	przyjęcia oświadczeń o zmianie imienia lub imion,
i)	wydania zaświadczenia o stanie cywilnym,
j)	wydania odpisu aktu stanu cywilnego,
k)	wydania zaświadczenia do zawarcia małżeństwa za granicą,  
l)	wydania zaświadczenia o zaginięciu lub zniszczeniu ksiąg stanu cywilnego/wydania zaświadczenia o nieposiadaniu księgi stanu cywilnego, 
m)	sprostowania, uzupełnienia, unieważnienia aktu stanu cywilnego,
n)	realizacji wniosku o sporządzenie polskiego aktu stanu cywilnego na podstawie zagranicznego dokumentu stanu cywilnego lub innych dokumentów potwierdzających urodzenie/małżeństwo/zgon za granicą,  
o)	realizacji wniosku o zezwolenie na zawarcie małżeństwa przed upływem terminu, o którym mowa w art. 4 ustawy Kodeks rodzinny 
i opiekuńczy,
p)	realizacji wniosku o wydanie zaświadczenia o przyjętych sakramentach,  
q)	realizacji wniosku o zmianę imienia lub nazwiska,
r)	dołączenia do aktu stanu cywilnego wzmianki dodatkowej lub zamieszczenia przypisku przy akcie,
s)	wydania dokumentów z akt zbiorowych,
t)	zameldowania,
u)	nadania numeru PESEL,
v)	wydania wielojęzycznego standardowego formularza UE. 
Dane osobowe z rejestru stanu cywilnego stanowią podstawę wpisów w rejestrze PESEL, a dane osobowe będą przetwarzane na podstawie  przepisów ustawy Prawo o aktach stanu cywilnego oraz przepisów ustawy o zmianie imienia  i nazwiska.
4.	Odbiorcami Państwa danych osobowych mogą być: organy ścigania lub sprawiedliwości, a w przypadku awarii systemów informatycznych dostęp do Państwa danych mogą mieć podmioty świadczące pomoc serwisową.
5.	Dane dotyczące urodzeń, małżeństw i zgonów mogą być przekazywane do państw trzecich na podstawie umów międzynarodowych, których stroną jest Rzeczpospolita Polska.
6.	Akty stanu cywilnego oraz akta zbiorowe rejestracji stanu cywilnego Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego przechowuje przez okres:
a)	100 lat – akty urodzenia oraz akta zbiorowe rejestracji stanu cywilnego dotyczące aktu urodzenia,
b)	80 lat – akty małżeństwa, akty zgonu oraz akta zbiorowe rejestracji stanu cywilnego dotyczące aktu małżeństwa i aktu zgonu,
c)	do czasu wycofania zgody (dotyczy danych podanych dobrowolnie).
7.	Posiadacie Państwo prawo dostępu do swoich danych osobowych oraz na Państwa wniosek administrator dostarczy kopię danych osobowych podlegających przetwarzaniu, przy czym za wszelkie kolejne kopie, o które się Państwo zwrócicie, administrator może pobrać opłatę w rozsądnej wysokości wynikającej z kosztów administracyjnych oraz prawo ich sprostowania (poprawienia), usunięcia danych (nie dotyczy sytuacji, gdy przetwarzanie danych jest niezbędne do wywiązania się z obowiązku wynikającego z przepisu prawa) oraz ograniczenia przetwarzania, przy czym przepisy odrębne mogą wyłączyć możliwość skorzystania z tego prawa oraz prawa do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania.
8.	Przysługuje Państwu również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego - Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO) - zajmującego się ochroną danych osobowych w państwie członkowskim Państwa zwykłego pobytu, miejsca pracy lub miejsca popełnienia domniemanego naruszenia. Adres PUODO, ul. Moniuszki 1A, 00-014 Warszawa, telefon: 22 531 03 00, ePUAP: UODO/SkrytkaESP., adres do e-Doręczeń AE:PL-67085-31860-RWFHC-35.
9.	Podanie danych osobowych ( z wyjątkiem numeru telefonu i adresu poczty elektronicznej) jest obowiązkowe na podstawie przepisów prawa, nie podanie danych spowoduje pozostawienia wniosku bez rozpoznania. Dane przetwarzane na podstawie zgody są podawane dobrowolnie.
10.	Państwa dane oraz ustanowionych pełnomocników  nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, a także nie będą poddawane procesowi profilowania. Pełnomocnik jest zobowiązany do poinformowania swojego mocodawcy o sposobie  przetwarzania danych osobowych.
				
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
Na podstawie art. 6 ust.1 lit a. RODO wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Prezydenta Grudziądza w zakresie telefonu i/lub adresu poczty elektronicznej, w celu kontaktowania się ze mną. Zgoda jest wyrażona dobrowolnie oraz w każdej chwili może być wycofana. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. Wycofanie zgody skutkuje zakończeniem przetwarzania danych, dla których była wyrażona zgoda. 

…………………………...….…… 
( data i podpis)