Author: Agnieszka Schulz
Last saved by: tkopczynski
Company: Microsoft

Załącznik do wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie zieleni
 składany przez posiadacza niebędącego właścicielem nieruchomości 

ZGODA WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI NA USUNIĘCIE ZIELENI

Ja niżej podpisany /a)/ 

……………………………………………………………………………………………………………                   /imię i nazwisko właściciela nieruchomości/

……………………………………………………………………………………………………………
/adres zamieszkania – kod pocztowy, miejscowość, ulica nr domu, mieszkania/

…………………………………………
/telefon/

po zapoznaniu się z art. 83 ust. 1 pkt 1 i art. 83 b ust. 1 pkt 3 ustawy z 16 kwietnia 2004                    o ochronie przyrody (Dz. U. z 2023 r., poz. 1336 z późn. zm.),

wyrażam zgodę na usunięcie drzew/krzewów*:

Lp | Nazwa gatunkowa drzewa/krzewu | Obwód pnia drzewa na wys. 130 cm/ powierzchnia krzewów

z terenu nieruchomości położonej przy ul. ……………………………………...…..nr………
(dz. nr…………………, obręb……………..) w Grudziądzu.

Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 Kodeks Karny, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.

1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest gmina-miasto Grudziądz, którą reprezentuje Prezydent Grudziądza z siedzibą w Grudziądzu (86-300 Grudziądz), przy ul. Ratuszowej 1 (zwany dalej Prezydent Grudziądza). Prezydent Grudziądza prowadzi operacje przetwarzania Pani/Pana danych osobowych.
2.	Inspektorem ochrony danych osobowych jest Pan Piotr Mazur, adres 86-300 Grudziądz, ul. Ratuszowa 1, telefon 56 45 – 10 – 470, e-mail: p.mazur@um.grudziadz.pl.
3.	Pani/Pana dane osobowe Prezydent Grudziądza pozyskał w procesie przyjmowania wniosków o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew/krzewów/ zgłoszenia dla osób fizycznych o zamiarze usunięcia drzew na cele nie związane z prowadzeniem działalności gospodarczej i będą one przetwarzane w celu realizacji uprawnień i obowiązków wynikających z przepisów ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz. U. z 2023 r., poz. 1336 z późn. zm.).
4.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego.
5.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane do momentu przedawnienia oraz przez okres, w którym istniej możliwość przeprowadzenia postepowania egzekucyjnego w administracji.
6.	Posiada Pani/Pan prawo żądania od Prezydenta Grudziądza sprostowania, danych osobowych.
7.	Nie posiada Pani/Pan prawa do cofnięcia zgody ponieważ złożenie wniosku jest obowiązkiem ustawowym.
8.	Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
9.	Podanie danych osobowych przez Panią/Pana jest wymogiem ustawowym i jest Pani/Pan zobowiązana/y do ich podania. Brak podania danych osobowych spowoduje niewypełnienie obowiązku ustawowego w zakresie obowiązku złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa/ krzewów.
10.	Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.

…………………………………………				……………………………………. …….
       (miejscowość, data )								 (podpis)

*niepotrzebne skreślić