Title: INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST1)
Author: Aleksandra_Gdaniec
Last saved by: Marta Wiśniewska
Company: WKP
Document comments: ZNAKI:5111

INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST^1)
1.	Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres^2):
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
2.	Wykorzystujący wyroby zawierające azbest – imię i nazwisko lub nazwa i adres:
........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
3.	Rodzaj zabudowy^3): .......................................................................................................................................................
4.	Numer działki ewidencyjnej^4): .......................................................................................................................................
5.	Numer obrębu ewidencyjnego^4): ....................................................................................................................................
6.	Nazwa, rodzaj wyrobu^5): ................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
7.	Ilość posiadanych wyrobów^6): ........................................................................................................................................
8.	Stopień pilności^7): ..........................................................................................................................................................
9.	Zaznaczenie miejsca występowania wyrobów^8):
a)	nazwa i numer dokumentu: .......................................................................................................................................
b)	data ostatniej aktualizacji: .........................................................................................................................................
10.	Przewidywany termin usunięcia wyrobów: ....................................................................................................................
11.	Ilość usuniętych wyrobów zawierających azbest przekazanych do unieszkodliwienia^6): ..............................................
	…………..............................
(podpis)
data ...................................................

_______________
^1)	Za wyrób zawierający azbest uznaje się każdy wyrób zawierający wagowo 0,1 % lub więcej azbestu.
^2)	Adres faktycznego miejsca występowania azbestu należy uzupełnić w następującym formacie: województwo, powiat,
gmina, miejscowość, ulica, numer nieruchomości.
^3)	Należy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, budynek mieszkalno-
gospodarczy, inny.
^4)	Należy podać numer działki ewidencyjnej i numer obrębu ewidencyjnego faktycznego miejsca występowania azbestu.
^5)	Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację:
–	płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie,
–	płyty faliste azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie,
–	rury i złącza azbestowo-cementowe,
–	rury i złącza azbestowo-cementowe pozostawione w ziemi,
–	izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest,
–	wyroby cierne azbestowo-kauczukowe,
–	przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione,
–	szczeliwa azbestowe,
–	taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki,
–	wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych,
–	papier, tektura,
–	drogi zabezpieczone (drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia
19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, po trwałym zabezpieczeniu przed emisją włókien azbestu),
–	drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie
stosowania wyrobów zawierających azbest, ale niezabezpieczone trwale przed emisją włókien azbestu,
–	inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura; podać jakie.
^6)	Ilość wyrobów zawierających azbest należy podać w jednostkach właściwych dla danego wyrobu (kg, m^2, m^3, m.b., km).
^7)	Według „Oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest” określonej w załączniku
nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów
i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649 oraz z 2010 r. Nr 162, poz. 1089).
^8)	Nie dotyczy osób fizycznych niebędących przedsiębiorcami. Należy podać nazwę i numer dokumentu oraz datę jego ostatniej aktualizacji, w którym zostały oznaczone miejsca występowania wyrobów zawierających azbest, w szczególności planu sytuacyjnego terenu instalacji lub urządzenia zawierającego azbest, dokumentacji technicznej.

OCENA
stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest

Nazwa miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej: 
................................................................................................................................................................................................
Adres miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej: 
................................................................................................................................................................................................
Rodzaj zabudowy^1):................................................................................................................................................................
Numer działki ewidencyjnej^2): ...............................................................................................................................................
Numer obrębu ewidencyjnego^2): ............................................................................................................................................
Nazwa, rodzaj wyrobu^3): ........................................................................................................................................................
Ilość wyrobów^4): ....................................................................................................................................................................
Data sporządzenia poprzedniej oceny^5): ................................................................................................................................

Grupa/ nr | Rodzaj i stan wyrobu | Punkty | Ocena
1 | 2 | 3 | 4
I | Sposób zastosowania azbestu | |
1 | Powierzchnia pokryta masą natryskową z azbestem (torkret) | 30 |
2 | Tynk zawierający azbest | 30 |
3 | Lekkie płyty izolacyjne z azbestem (ciężar obj. < 1 000 kg/m^3) | 25 |
4 | Pozostałe wyroby z azbestem (np. pokrycia dachowe, elewacyjne) | 10 |
II | Struktura powierzchni wyrobu z azbestem | |
5 | Duże uszkodzenia powierzchni, naruszona struktura włókien | 60 |
6 | Niewielkie uszkodzenia powierzchni (rysy, odpryski, załamania), naruszona struktura włókien | 30 |
7 | Ścisła struktura włókien przy braku warstwy zabezpieczającej lub jej dużych ubytkach | 15 |
8 | Warstwa zabezpieczająca bez uszkodzeń | 0 |
III | Możliwość uszkodzenia powierzchni wyrobu z azbestem | |
9 | Wyrób jest przedmiotem jakichś prac | 30 |
10 | Wyrób bezpośrednio dostępny (do wysokości 2 m) | 15 |
11 | Wyrób narażony na uszkodzenia mechaniczne | 10 |
12 | Wyrób narażony na wstrząsy i drgania lub czynniki atmosferyczne | 10 |
13 | Wyrób nie jest narażony na wpływy zewnętrzne | 0 |
IV | Miejsce usytuowania wyrobu w stosunku do pomieszczeń użytkowych | |
14 | Bezpośrednio w pomieszczeniu | 30 |
15 | Za zawieszonym, nieszczelnym sufitem lub innym pokryciem | 25 |
16 | W systemie wywietrzania pomieszczenia (kanały wentylacyjne) | 25 |
17 | Na zewnątrz obiektu (np. tynk) | 20 |
18 | Elementy obiektu (np. osłony balkonowe, filarki międzyokienne) | 10 |
19 | Za zawieszonym szczelnym sufitem lub innym pokryciem, ponad pyłoszczelną powierzchnią lub poza szczelnym kanałem wentylacyjnym | 5 |
20 | Bez kontaktu z pomieszczeniem (np. na dachu odizolowanym od pomieszczeń mieszkalnych) | 0 |
V | Wykorzystanie miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej | |
21 | Regularne przez dzieci, młodzież lub sportowców | 40 |
22 | Stałe lub częste (np. zamieszkanie, miejsce pracy) | 30 |
23 | Czasowe (np. domki rekreacyjne) | 15 |
24 | Rzadkie (np. strychy, piwnice, komórki) | 5 |
25 | Nieużytkowane (np. opuszczone zabudowania mieszkalne lub gospodarskie, wyłączone z użytkowania obiekty, urządzenia lub instalacje) | 0 |
SUMA PUNKTÓW OCENY |
STOPIEŃ PILNOŚCI |
UWAGA: W każdej z pięciu grup arkusza należy wskazać co najmniej jedną pozycję. Jeśli w grupie zostanie wskazana więcej niż jedna pozycja, sumując punkty z poszczególnych grup, należy uwzględnić tylko pozycję o najwyższej punktacji w danej grupie. Sumaryczna liczba punktów pozwala określić stopień pilności: 
Stopień pilności I od 120 punktów 
wymagane pilnie usunięcie (wymiana na wyrób bezazbestowy) lub zabezpieczenie 
Stopień pilności II od 95 do 115 punktów 
wymagana ponowna ocena w terminie do 1 roku 
Stopień pilności III do 90 punktów 
wymagana ponowna ocena w terminie do 5 lat 

.............................................                           	 ........................................................................................
oceniający Właściciel/ Zarządca                                    (miejscowość, data) (adres lub pieczęć z adresem)
(nazwisko i imię) (podpis) 

Objaśnienia: 
^1) Należy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, inny. 
^2) Należy podać numer obrębu ewidencyjnego i numer działki ewidencyjnej faktycznego miejsca występowania azbestu. 
^3) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację: 
- płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, 
- płyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa, 
- rury i złącza azbestowo-cementowe, 
- izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, 
- wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, 
- przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, 
- szczeliwa azbestowe, 
- taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, 
- wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych, 
- papier, tektura, 
- inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura, podać jakie. 
^4) Ilość wyrobów azbestowych podana w jednostkach masy (Mg) oraz w jednostkach właściwych dla danego wyrobu (m^2, m^3, mb). 
^5) Należy podać datę przeprowadzenia poprzedniej oceny; jeśli jest to pierwsza ocena, należy wpisać "pierwsza ocena".

Na podstawie art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 informuję, że:
1)	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest gmina-miasto Grudziądz, którą reprezentuje Prezydent Grudziądza z siedzibą w Grudziądzu (86-300 Grudziądz), przy ul. Ratuszowej 1 (zwany dalej Prezydent Grudziądza). Prezydent Grudziądza prowadzi operacje przetwarzania Pani/Pana danych osobowych;
2)	Inspektorem ochrony danych osobowych jest Pan Piotr Mazur, adres 86-300 Grudziądz, ul. Piłsudskiego 51, telefon 
56 4510360, e-mail: p.mazur@um.grudziadz.pl;
3)	Pani/Pana dane osobowe Prezydent Grudziądza pozyskał w procesie przyjmowania wniosku/pisma/zgłoszenia; 
4)	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego;
5)	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z Instrukcji Kancelaryjnej;
6)	Pani/Pan posiada prawo żądania od Prezydenta Grudziądza sprostowania danych osobowych;
7)	Pani/Pan ma prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych;
8)	Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.