Author: Kinga Wojtczak
Last saved by: tkopczynski
Company: KZGW

OŚWIADCZENIE
PODMIOTU OBOWIĄZANEGO DO PONOSZENIA OPŁATY ZA USŁUGI WODNE 
Z TYTUŁU ZMNIEJSZENIA NATURALNEJ RETENCJI TERENOWEJ ^1)

I.	Oznaczenie podmiotu składającego oświadczenie

1.	Nazwa/imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.	REGON:
………………………………………………………………………………………………
3.	Adres siedziby/adres zamieszkania: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.	Numer telefonu:
………………………………………………………………………………………………
5.	Adres e-mail:
………………………………………………………………………………………………

II.	Określenie kwartału, za który składane jest oświadczenie ………………………………

III.	Dane dotyczące pozwolenia wodnoprawnego^2) 

1.	Oznaczenie organu właściwego do wydania pozwolenia wodnoprawnego:
………………………………………………………………………………………………
2.	Znak decyzji:
………………………………………………………………………………………………
3.	Data udzielenia pozwolenia wodnoprawnego:
………………………………………………………………………………………………Data obowiązywania pozwolenia wodnoprawnego:
………………………………………………………………………………………………

^1)	Zgodnie z art. 269 ust. 1 pkt 1 ustawy Prawo wodne z dnia 20 lipca 2017 r. (Dz.U. poz. 1566 ze zm.) opłatę za usługi wodne uiszcza się za zmniejszenie naturalnej retencji terenowej na skutek wykonywania na nieruchomości o powierzchni 3500 m^2 robót lub obiektów budowlanych trwale związanych z gruntem, mających wpływ na zmniejszenie tej retencji przez wyłączenie więcej niż 70 % powierzchni nieruchomości z powierzchni biologicznie czynnej na obszarach nieujętych w system kanalizacji otwartej lub zamkniętej.
^2)	Wypełnić, jeżeli zagospodarowanie nieruchomości nastąpiło na podstawie pozwolenia wodnoprawnego wydanego po dniu 1 stycznia 2018 r.

IV.	Określenie nieruchomości, której zagospodarowanie doprowadziło do zmniejszenia naturalnej retencji terenowej

1.	Położenie nieruchomości (miejscowość, ulica i numer porządkowy):
………………………………………………………………………………………………
2.   Oznaczenie  nieruchomości:
1)	numer księgi wieczystej założonej dla nieruchomości: …………………………., 
2) dane z ewidencji gruntów i budynków dotyczące wszystkich działek ewidencyjnych objętych księgą wieczystą (numer działki  ewidencyjnej, obręb ewidencyjny) 
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
V.	Dane dotyczące zmniejszenia naturalnej retencji terenowej

1.	Łączna powierzchnia nieruchomości:
……………………………………………………………………………………………m^2
2.	Wielkość utraconej powierzchni biologicznie czynnej (powierzchnia uszczelniona trwale związana z gruntem): 
……………………………………………………………………………………………m^2
3.	Zakres retencjonowania wody z powierzchni uszczelnionych:^3)
1)	bez urządzeń do retencjonowania wody z powierzchni uszczelnionych trwale związanych z gruntem,                                                                                      
☐ 
2)	z urządzeniami do retencjonowania wody z powierzchni uszczelnionych o pojemności do 10% odpływu rocznego z powierzchni uszczelnionych trwale związanych z gruntem,                                                                                                             
☐ 
3)	z urządzeniami do retencjonowania wody z powierzchni uszczelnionych o pojemności od 10% do 30% odpływu rocznego z powierzchni uszczelnionych trwale związanych z gruntem,                                                                                                               
☐ 
4)	z urządzeniami do retencjonowania wody z powierzchni uszczelnionych o pojemności powyżej 30% odpływu rocznego z powierzchni uszczelnionych trwale związanych z gruntem.                                                                                                             
☐ 

………………………………………… | …………………………………………
(data) | (podpis podmiotu obowiązanego do ponoszenia opłaty za usługi wodne lub osoby upoważnionej do jego reprezentacji)

^3)	Zaznaczyć właściwy punkt.