Urząd Miejski w Grudziądzu
Biuro Prezydenta

Wniosek o patronat Prezydenta Grudziądza
Nr: ………………..

……………………………….	……………………………	
(pieczęć wnioskodawcy-organizatora)	                                  (data i miejsce)	

A. Organizator imprezy lub wydarzenia 	
Nazwa wnioskodawcy:

	
Adres:

Kod pocztowy:
	
Adres e-mail:
	
Osoba odpowiedzialna za projekt i kontakt z Urzędem Miejskim w Grudziądzu (imię i nazwisko, funkcja, telefon, e-mail, fax):

	
Informacje o organizatorze:	

Organizacja / Stowarzyszenie 

	
Osoba prawna	

Osoba fizyczna	

Jednostka organizacyjna	

Inne	

Krótka charakterystyka	

	
	
B. Impreza lub wydarzenie	
Nazwa		
Termin i miejsce		
Cel		
Sposób promocji	

Całkowity koszt imprezy/wydarzenia	
	
w tym:		
środki własne		
sponsorzy niekomercyjni-instytucje		
organizacje pozarządowe (stowarzyszenia, fundacje)		
uczestnicy		
fundusze europejskie		
inne		
Współorganizatorzy, partnerzy, patroni, sponsorzy, członkowie komitetów honorowych lub organizacyjnych oraz inne osoby prawne i fizyczne, których nazwy (nazwiska) lub logo będą publikowane w związku z przedsięwzięciem	

	
	
C. Oczekiwana pomoc z tytułu objęcia patronatem	
rodzaj pomocy	ilość	szacowana wartość	

			
	
D. Zasięg i przewidywana liczba uczestników 	
miejski, gminny, międzygminny, powiatowy, wojewódzki, regionalny, ogólnopolski, międzynarodowy, inny *………………………………………… 	
do 20 osób, do 50 osób, od 50 do 100 osób, od 100 do 500 osób, od 500 do 1000 osób, od 1000 do 5000 osób, pow. 5000 osób *	
	
C. Dodatkowe informacje o wnioskodawcy	
Dotychczas zorganizowane przez wnioskodawcę imprezy / wydarzenia

	
	
D. Załączniki	

	

*niepotrzebne skreślić

……………………………………..
Podpis i pieczęć wnioskodawcy