WNIOSEK O PRZYZNANIE NAGRODY/WYRÓŻNIENIA* 
DLA TRENERA/DZIAŁACZA*
* niepotrzebne skreślić 
I.	Dane Wnioskodawcy
1.	Pełna nazwa lub imię i nazwisko……………………………………………… …………………………………………………………………………………...
2.	Siedziba (adres)………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………...
3.	Numer telefonu………………………………………………………………….
II.	Dane osobowe kandydata:
1.	Imię i nazwisko………………………………………………………………….
2.	Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………..
3.	Imiona rodziców ………………………………………………………………..
4.	Adres zamieszkania:
ulica ……………………………………………………………………………..
nr domu………………………………………………………………………….
nr mieszkania……………………………………………………………………
kod pocztowy……………………………………………………………………
miejscowość…………………………………………………………………….. 
5.	PESEL…………………………………………………………………………...
6.	Adres e-mail……………………………………………………………………..
7.	Nazwa banku i numer rachunku bankowego do przelewu środków finansowych:
Nazwa Banku……………………………………………………………………
Numer rachunku bankowego……………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
Dane posiadacza rachunku:
Imię i Nazwisko……………………..…………………………………………..
…………………………………………………………………………………...
Adres zamieszkania……………………………………………………………...
PESEL (właściciela rachunku)…………………..……………………………...
8.	Adres do korespondencji (ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, miejscowość) – należy wypełnić, jeśli jest inny, niż adres zamieszkania   …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………..
9.	Telefon kontaktowy……………………………………………………………
10.	Dane klubu sportowego, z którym związany jest kandydat:
nazwa……………………………………………………………………………
adres……………………………………………………………………………..
telefon……………………………………………………………………………
11.	Posiadane uprawnienia – należy wypełnić, jeśli wniosek dot. trenera …………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………...
12.	Dyscyplina sportowa ……………………………………………………………
13.	Kategoria wiekowa ……………………………………………………………..
III.	Opis osiągnięć w działalności sportowej:
1.	Opis osiągnięć w działalności sportowej, które przyczyniły się do osiągnięcia wysokich wyników sportowych zawodników – należy wypełnić, jeśli wniosek dot. przyznania nagrody dla trenera/działacza
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.	 Opis osiągnięć w działalności sportowej – należy wypełnić, jeśli wniosek dot. przyznania wyróżnienia dla trenera/działacza
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

IV.	Opis osiągnięć sportowych zawodnika, którego trenerem jest kandydat do nagrody - należy wypełnić, jeżeli zawodnik zajął od I do III miejsca na Igrzyskach Olimpijskich, Igrzyskach Paraolimpijskich, Igrzyskach Głuchych, Mistrzostwach Świata lub Mistrzostwach Europy:
Lp.	Zajęte miejsce/ zdobyty medal	Dokładna nazwa zawodów	Dyscyplina sportowa	Miejsce 
i data zawodów	

					

V.	Oświadczenia:
Oświadczam, że zapoznałem się z zasadami przyznawania nagród i wyróżnień.
Potwierdzam prawdziwość danych wpisanych we wniosku świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej.

…………………………       ……………………………       …………………………………
    miejscowość, data                     podpis kandydata		           podpis/y Wnioskodawcy
(w przypadku osoby
niepełnoletniej podpis
rodzica/opiekuna prawnego)

Załącznik:
1.	Poświadczona za zgodność z oryginałem kserokopia komunikatu końcowego lub innego dokumentu potwierdzającego wynik sportowy zawodnika – należy dołączyć, jeśli wniosek dot. przyznania nagrody dla trenera. 
2.	Dowód uiszczenia opłaty skarbowej (nie dotyczy uczniowskich klubów sportowych oraz organizacji pożytku publicznego).

Informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych w zakresie 
nagrody/wyróżnienia dla trenera/działacza

W związku z realizacją wymogów określonych w art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie 
o ochronie danych) (Dz. Urz. UE  L 119 s.1, z późn. zm.) – zwanym dalej jako RODO, informujemy o zasadach przetwarzania Państwa danych osobowych oraz o przysługujących Państwu prawach z tym związanych:
1.	Administratorem Państwa danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Miejskim 
w Grudziądzu jest Prezydent Grudziądza, z siedzibą w Grudziądzu, przy ul. Ratuszowa 1.
Kontaktować się z administratorem można w następujący sposób:
a)	listownie: ul. Ratuszowa 1, 86-300 Grudziądz,
b)	telefonicznie: +48 56 45 10 200,
c)	e-mail: bip@um.grudziadz.pl lub sekretariat@um.grudziadz.pl.
2.	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można kontaktować się we wszystkich sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych 
oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych e-mail: p.mazur@um.grudziadz.pl oraz pisemnie na adres wskazany na stronie http://bip.grudziadz.pl/strony/16801.dhtml.
3.	Pani/Pana dane osobowe zawarte we wniosku będą przetwarzane przez Administratora, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze:
a)	na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie oraz Uchwały 
nr LIII/438/21 Rady Miejskiej Grudziądza z dnia 17 listopada 2021 r. w sprawie określenia szczegółowych zasad, trybu przyznawania i pozbawiania oraz rodzajów 
i wysokości stypendiów sportowych, nagród i wyróżnień za osiągnięte wyniki sportowe lub działalność sportową oraz Uchwały nr LXIX/583/22 z dnia 30 listopada 2022 r. zmieniającej uchwałę w sprawie określenia szczegółowych zasad, trybu przyznawania i pozbawiania oraz rodzajów i wysokości stypendiów sportowych, nagród i wyróżnień za osiągnięte wyniki sportowe lub działalność sportową;
b)	na podstawie art. 6 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej.
4.	Dane po zrealizowaniu celu, dla którego zostały zebrane, będą przetwarzane do celów archiwalnych i przechowywane przez okres niezbędny do zrealizowania przepisów dotyczących archiwizowania danych obowiązujących u Administratora.
5.	Odbiorcami Państwa danych osobowych są osoby fizyczne lub prawne, organy publiczne, jednostki lub inne podmioty, którym ujawnia się dane osobowe w zakresie wysokości przyznanego stypendium sportowego/nagrody/wyróżnienia na oficjalnych stronach internetowych Urzędu Miejskiego w Grudziądzu lub inne publikatory np. gazety.
6.	Osoby, których dane dotyczą, mają prawo do:
a)	dostępu do swoich danych osobowych,
b)	żądania sprostowania danych, które są nieprawidłowe,
c)	żądania usunięcia danych, gdy:
- dane nie są już niezbędne do celów, dla których zostały zebrane,
- dane przetwarzane są niezgodnie z prawem,
d)	żądania ograniczenia przetwarzania, gdy:
- osoby te kwestionują prawidłowość danych,
- przetwarzanie jest niezgodne z prawem, a osoby te sprzeciwiają się usunięciu danych, 
- Administrator nie potrzebuje już danych osobowych do celów przetwarzania, ale są one potrzebne osobom, których dane dotyczą, do ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń.
7.	Przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 
8.	Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym wynikającym z ustawy z dnia 
25 czerwca 2010 r. o sporcie. Jeśli nie zostaną przekazane dane we wniosku o przyznanie nagrody/wyróżnienia zostanie on pozostawiony bez rozpatrzenia.
9.	Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, a także nie będą poddawane procesowi profilowania oraz nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.