Grudziądz, dnia 2023-11-02

Urząd Miejski w Grudziądzu
Wydział Komunikacji Miejskiej 

WNIOSEK

O UDZIELENIE LICENCJI NA WYKONYWANIE TRANSPORTU DROGOWEGO W ZAKRESIE POŚREDNICTWA PRZY PRZEWOZIE RZECZY

1.	OZNACZENIE  PRZEDSIĘBIORCY – STAŁE MIEJSCE WYKONYWANIA DZIAŁALNOŚCI,  ADRES I NR TELEFONU:

drukowane litery lub pieczęć firmowa

2.	

NIP/KRS 

3.	IMIĘ I NAZWISKO – ADRES ZAMIESZKANIA OSOBY ZARZĄDZAJACEJ TRANSPORTEM

Imię i nazwisko

Ulica 			 nr. domu     nr. m

    
kod pocztowy					miejscowość

4.	NR CERTYFIKATU KOMPETENCJI ZAWODOWYCH OSOBY ZARZĄDZAJACEJ TRANSPORETEM

	
5.	

CZAS NA JAKI LICENCJA MA BYĆ UDZIELONA (2-15) / (15-30) / (30-50)

Załączniki:
•	oświadczenie członków organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej spółką jawną lub komandytową, a w przypadku innego przedsiębiorcy – osoby prowadzącej działalność gospodarczą, że spełnia wymóg dobrej reputacji o której mowa w art. 5c ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2022 r. poz. 180) – oświadczenie o niekaralności;
•	dokumenty potwierdzające spełnienie warunków dot. posiadania sytuacji finansowej zapewniającej podjęcie i prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego określonej dostępnymi środkami finansowymi lub majątkiem w wysokości 50.000 euro, o których mowa w art. 5c ust. 3 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2022 r. poz. 2201 z późn.zm.);
•	oświadczenie osoby zarządzającej transportem drogowym w przedsiębiorstwie wraz z kserokopią certyfikatu kompetencji zawodowych; 
•	pełnomocnictwo, jeżeli został ustanowiony pełnomocnik
•	potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej w przypadku składania pełnomocnictwa
•	potwierdzenie wpłaty w wysokości ____________zł na konto – gmina – miasto Grudziądz, ul. Ratuszowa 1, 86-300 Grudziądz, PKO BP oddz. I Grudziądz  86 1020 5040 0000 6002 0086 2110 lub w Kasie Urzędu Miejskiego w Grudziądzu ul. Ratuszowa 1;

	Opłata za licencje 	Opłata skarbowa za ewentualne pełnomocnictwo 17 zł.
nr konta 80 1020 5040 0000 6802 0085 9595	
na okres od 2 do 15 lat	800 zł		
na okres od 16 do 30 lat	900 zł		
 na okres od 31 do 50 lat	1000 zł		

...................................................
czytelny podpis

KLAUZULA INFORMACYJNA RODO

W związku z realizacją wymogów określonych w art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie 
o ochronie danych) (Dz. Urz. UE  L 119 s.1, z późn. zm.) – zwanym dalej jako RODO, informujemy o zasadach przetwarzania Państwa danych osobowych oraz o przysługujących Państwu prawach z tym związanych:
1.	Administratorem Państwa danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Miejskim w Grudziądzu jest Prezydent Grudziądza, z siedzibą 
w Grudziądzu, przy ul. Ratuszowa 1.
Kontaktować się z administratorem można w następujący sposób:
a)	listownie: ul. Ratuszowa 1, 86-300 Grudziądz,
b)	telefonicznie: +48 56 45 10 200,
c)	e-mail: bip@um.grudziadz.pl lub sekretariat@um.grudziadz.pl.
2.	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można kontaktować się we wszystkich sprawach związanych 
z przetwarzaniem danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych e-mail: p.mazur@um.grudziadz.pl oraz pisemnie na adres wskazany na stronie http://bip.grudziadz.pl/strony/16801.dhtml.
3.	Pani/Pana dane osobowe Prezydent Grudziądza pozyskał w procesie udzielenia licencji/zezwolenia/zaświadczenia w wykonywaniu transportu drogowego osób/rzeczy i będą przetwarzane w celu realizacji uprawnień i obowiązków wynikających z ustawy z dnia 
6 września 2001 r. o transporcie drogowym  i  będą udostępniane Głównemu Inspektorowi Transportu Drogowego na podstawie art. 82 g w/w ustawy;
4.	Dane Pani/Pana osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do zrealizowania przepisów dotyczących archiwizowania danych obowiązujących u Administratora;
5.	Posiada Pani/Pan prawo żądania od Prezydenta Grudziądza sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych oraz do wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania;
6.	Przysługuje Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu do Spraw Ochrony Danych Osobowych;
7.	Informuje Panią/Pana, że podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym wynikającym z ustawy z dnia 6 września 2001 r. 
o transporcie drogowym  i jest Pani/Pan zobowiązana do ich podania;
8.	Pani/Pana dane osobowe nie przetwarzane w sposób zautomatyzowany, a także nie będą poddawane procesowi profilowania oraz
 nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.