........................................................................................
(Inwestor / projektant)

........................................................................................
(adres)

.......................................................................................
(telefon kontaktowy)
........................................................................................
(adres e-mail)	Grudziądz dnia, ................................ 20.... r. 	

Urząd Miejski w Grudziądzu
Wydział Geodezji i Gospodarki Nieruchomościami
Referat Geodezji
ul. Ratuszowa 1, 86-300 Grudziądz

Wnioskuję o dokonanie uzgodnienia sytuowania: 

projektowanej sieci uzbrojenia terenu: 
rodzaj sieci: cieplna, energetyczna, gazowa, kanalizacji sanitarnej, kanalizacji deszczowej, telekomunikacyjna, wodociągowa, inna/* - ……………………………….……………….……………....……..

projektowanego przyłącza :
rodzaj przyłącza: cieplne, energetyczne, gazowe, kanalizacji sanitarnej, kanalizacji deszczowej, telekomunikacyjne, wodociągowe, inne/* - ………………………….……………………………….……….…..

Położenie obiektu : ........................................................................................................................................................
(nazwa ulicy)
                                                                       
................................................................................................................................................…………………………...………
(obręb/działka)

.........................................................................................................................................................................................

Liczba jednostek rozliczeniowych, wg których zostanie naliczona opłata za uzgodnienie:              ………..…/……………
											   (liczba rodzajów sieci /przyłączy)
                                                
W załączeniu przedkładam:
1.	3 egzemplarze aktualnej mapy zasadniczej (oryginał z klauzulami przyjęcia do zasobu  - do wglądu) w formie papierowej zawierającej propozycję sytuowania projektowanych sieci uzbrojenia terenu.
2.	Wersja cyfrowa projektu w postaci:
a.	pliku komputerowego w formacie „dxf” lub „dgn”  w przypadku sporządzenia projektu przy użyciu programu komputerowego;/*
b.	pliku komputerowego w formacie „pdf” lub „jpg” zawierającego zeskanowany obraz projektu w przypadku sporządzenia projektu „odręcznie”./*
3.	Inne ............................................................................................................................................................................................

Nie podlega opłacie skarbowej
art.3 ustawy o opłacie skarbowej 
z dnia 16 listopada 2006 r.
(Dz.U. Nr 225, poz.1635)	

.................................................................................
(podpis wnioskodawcy)