Author: ekalinowska
Last saved by: tkopczynski
Company: UMG

.....................…………………..………………………………           Grudziądz,..................................................
                       (oznaczenie przedsiębiorcy)

…………………………………………………………….......

………………………………………………………………...

…………………………………………………………………
                  (siedziba i adres przedsiębiorcy )

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………
Prezydent Grudziądza 
							 
							ul. Ratuszowa 1
							86 – 300 Grudziądz

Wniosek
o wydanie jednorazowego zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych

1. Oznaczenie rodzaju zezwolenia (zaznaczyć właściwe „x”):
- Handel -                               - Gastronomia -
(zezwolenia ze spożyciem              (zezwolenia ze spożyciem w miejscu sprzedaży) 
poza miejscem sprzedaży)                   
                                                             „A”  –  do 4,5% zawartości alkoholu oraz piwo  
                                                             „B ”  –  powyżej 4,5% do 18% zawartości 
                                                                                 alkoholu z wyjątkiem piwa
                                                              „C ”  –  powyżej 18% zawartości alkoholu

2. Numer w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym, o ile          
    przedsiębiorca taki numer posiada, oraz numer identyfikacji podatkowej (NIP): 
    KRS:  ....................................................... NIP: .....................................................................

3. Przedmiot działalności gospodarczej:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
4. Termin, nazwa imprezy oraz adres miejsca, w którym ma być prowadzona sprzedaż 
     napojów alkoholowych:
………………………………………………………………………………………………..................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………….

5. Adres punktu składowania napojów alkoholowych ( magazyn dystrybucyjny ):
.................................................................................................................................................

6.  Pełnomocnik  (imię i nazwisko, adres zamieszkania):
     ………………………………………………………………………………………………

7.  Dane kontaktowe: numer telefonu kontaktowego,  adres poczty elektronicznej
     ………………………………………………………………………………………………
 Do wniosku o wydanie zezwolenia należy dołączyć następujące dokumenty:
1. posiadane zezwolenie na sprzedaż napojów alkoholowych wraz z dokumentem potwierdzającym 
    wniesioną opłatę za korzystanie z niego ( nie dotyczy przedsiębiorców, którzy posiadają zezwolenia 
    wydane przez Prezydenta Grudziądza),
2. pisemna zgoda organizatora imprezy na prowadzenie sprzedaży napojów alkoholowych,
3. szkic sytuacyjny określający miejsce prowadzenia sprzedaży napojów alkoholowych, 
4. dokument pełnomocnictwa (w przypadku ustanowienia pełnomocnika). 

INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 
z 27.04.2016 r. (ogólnie rozporządzenie o ochronie danych – zwane jako RODO) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie obejmującym: numeru telefonu kontaktowego, adresu poczty elektronicznej przedsiębiorcy dla potrzeb procedury związanej z zezwoleniem na sprzedaż napojów alkoholowych  i jego archiwizacją. Administratorem Państwa danych przetwarzanych w Urzędzie Miejskim w Grudziądzu jest Prezydent Grudziądza z siedzibą w Grudziądzu, przy ul. Ratuszowa 1. Zgoda jest wyrażona dobrowolnie oraz w każdej chwili może być wycofana. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. Wycofanie zgody skutkuje zakończeniem przetwarzania danych, których dotyczy zgoda.

                                                                                                                        ...........................................
								                                 Podpis

W związku z realizacją wymogów określonych w art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. (ogólnie rozporządzenie o ochronie danych – zwane jako RODO), informujemy o zasadach przetwarzania Państwa danych osobowych oraz o przysługujących Państwu prawach z tym związanych:
1. Administratorem Państwa danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Miejskim w Grudziądzu jest Prezydent 
     Grudziądza, z siedzibą w Grudziądzu, przy ul. Ratuszowa 1.Kontaktować się z administratorem można w następujący sposób:
      a) listownie: ul. Ratuszowa 1, 86-300 Grudziądz,
      b) telefonicznie: +48 56 45 10 200,
      c) e-mail: bip@um.grudziadz.pl lub sekretariat@um.grudziadz.pl.
2. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można kontaktować się we wszystkich sprawach 
    związanych z przetwarzaniem danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych e-mail: 
     p.mazur@um.grudziadz.pl oraz pisemnie na adres wskazany na stronie http://bip.grudziadz.pl/strony/16801.dhtml.
3. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu                  
    w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi, wyłącznie w celach wyraźnie w niej wskazanych i nie będą 
    wykorzystywane do celów innych niż te, dla których zostały pierwotnie zebrane.
4. Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane uprawnionym na podstawie przepisów prawa podmiotom m.in. organom 
    administracji publicznej, Policji, Sądom, Prokuraturze – w zakresie niezbędnym do realizacji zadań publicznych.
5. Pani/Pana dane osobowe po zrealizowaniu celu, dla którego zostały zebrane, będą  przetwarzane do celów archiwalnych  
    i przechowywane przez okres 3 lat, który jest niezbędny do zrealizowania przepisów dotyczących archiwizowania danych.
6. Przysługuje Pani/Pan prawo dostępu do swoich danych oraz żądania od Prezydenta sprostowania, usunięcia lub 
    ograniczenia przetwarzania danych osobowych oraz do wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania.
7. Posiada Pani/Pan prawo cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych w dowolnym momencie bez  wpływu na 
    zgodność z prawem  przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
8. Jeżeli zaistnieje podejrzenie, że przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy RODO ma Pani/Pan prawo 
    wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych ul. Stawki 2, 00-193 
    Warszawa.
9. Podanie danych osobowych (z wyjątkiem numeru telefonu kontaktowego i adresu poczty elektronicznej) jest wymogiem
    ustawowym i niezbędnym do prowadzenia spraw dotyczących zezwoleń na sprzedaż napojów alkoholowych. 
    Konsekwencją ich niepodania jest decyzja o odmowie wydania zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych.
10. Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.